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JAVIER CASAL TAVASCI

Soy médico, con consulta privada, y me jubilo. ¿Qué hago con las historias clínicas de mis pacientes?

Hoy les contaré un caso reciente de un profesional del sector sanitario. 

El cliente –médico de profesión– me plantea que quiere jubilarse, pero no sabe qué hacer con las “fichas médicas” (así es como él denominaba a los “historiales clínicos” de sus pacientes). 

Su pregunta fue clara y directa: cierro la consulta por jubilación y no sé qué tengo que hacer con todas las fichas de los pacientes, ¿puedo destruirlas?.

Lo primero, intenté razonar con él que, aunque solo fuera por un criterio de prudencia, no podía destruir a la ligera los historiales clínicos de sus pacientes, pues las dolencias de éstos no iban a desaparecer con su jubilación e igual algún paciente precisaba, en un futuro, completar su historia clínica con sus “fichas”. El cliente asintió con la cabeza. Había comprendido el mensaje.

Sin perjuicio del razonamiento lógico, me veo en la obligación de leerle al cliente la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en concreto su artículo 17 apartado 5 que dispone: «Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen». Acto seguido, le leo el apartado 1 de dicho artículo que dice: «Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial».

La norma estatal debe complementarse con la normativa autonómica. En este caso, la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes de la Comunidad Autónoma de Galicia.

La Ley gallega se aplica «a todo tipo de asistencia sanitaria que se preste en la Comunidad Autónoma de Galicia en los centros y establecimientos sanitarios públicos o privados, sean o no concertados con el Servicio Gallego de Salud». No hizo falta explicarle al cliente que su “pequeña consulta privada” encajaba en el concepto de “establecimiento sanitario privado no concertado con el Servicio Gallego de Salud” y que, por tanto, estaba sujeto a las disposiciones de dicha ley.

Habiendo captado la atención del cliente, le sigo leyendo la Ley gallega, en concreto su artículo 20 apartado 2 que dice: «Se conservará indefinidamente la siguiente información: Informes de alta; Hojas de consentimiento informado; Hojas de alta voluntaria; Informes quirúrgicos y/o registro de parto; Informes de anestesia; Informes de exploraciones complementarias; Informes de necropsia; Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería; Otros informes: cualquier otra información que se considere relevante a efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación y la información de aquellas historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales» y termino leyendo el apartado siguiente de dicho artículo que dice: «El resto de la información se conservará, como mínimo, hasta que transcurran cinco años desde la última asistencia prestada al paciente o desde su fallecimiento».

De modo que, en caso de cese en el ejercicio de la profesión subsiste un deber de conservación, que se extenderá a los plazos legalmente previstos en la normativa de aplicación, subsistiendo ese deber en beneficio de la atención sanitaria del paciente. 

Vista la cantidad de documentación acumulada durante años y que por ley tiene la obligación de conservar ciertos historiales clínicos indefinidamente, veo que el cliente empieza a ponerse nervioso. Normal ante su visión de querer destruirlo todo y olvidarse de la consulta para siempre. Le explico los pasos que vamos a seguir para cumplir la ley.

Lo primero, le propongo digitalizar toda la documentación que tiene en papel y luego destruir, de forma segura, las “fichas” originales. ¿Por qué deshacernos de los ficheros en papel?. Porque la custodia de papel conlleva mayores riesgos (deterioro y destrucción por el paso del tiempo y riesgos añadidos por inundaciones, incendios, etc.), además ocupan espacio.

Lo segundo, le recomiendo que, tras ordenar las “fichas” originales, ponga el asunto en manos de un informático. Como no podía ser de otra manera, le recomendamos a uno de nuestros asociados, con quien suscribe un contrato de encargo de tratamiento.

Se digitalizan las “fichas”, se revisan las copias digitalizadas y se destruyen los soportes originales, mediante una destructora con nivel de seguridad alto, entregando al cliente el pertinente certificado.  

Estando todos los historiales clínicos en soporte digital y ordenados alfabéticamente para facilitar el acceso a los mismos, se presentan dos formas de custodia: en discos duros externos (dos para mayor seguridad) o en un disco duro externo y la nube (el inconveniente de esta opción es el coste por mantenimiento del servicio en la nube). 

Las historias clínicas de los pacientes guardadas en formato digital quedan bajo la custodia del responsable del tratamiento (nuestro cliente) por si algún paciente decide ejercer sus derechos. A tal fin, le redactamos una carta al cliente, para que se la hiciera llegar a todos sus pacientes, en la que les anunciaba el cese de actividad por jubilación, y que si deseaban ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, limitación y portabilidad de sus datos podían hacerlo dirigiéndose a su atención por medio de correo electrónico, con firma electrónica o copia de su documento acreditativo de identidad. También se les informaba que el deber de custodia caducaba a los 5 años y que transcurrido dicho plazo el historial clínico sería borrado. 

Para evitar la custodia indefinida de determinados historiales clínicos aconsejamos al cliente que se pusiera en contacto con los pacientes afectados y que les hiciera entrega personalmente de sus historiales clínicos en soporte digital (DVD). Así lo hizo y todos recogieron sus historiales, firmando el correspondiente acuse de recibo.

Obviamente el caso está resumido, pero creo que dejo claras las pautas a seguir en casos similares y que les puede resultar de utilidad.  

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